Je vais bien sûr vous parler du projet de loi mais je voudrais d'abord réagir à un certain nombre de propos qui ont été dit là. J'approuve certains d'entre eux mais je voudrais donner un éclairage un peu différent. Je connais beaucoup de personnes dans cette salle que je salue. Nous avons eu l'occasion de nous rencontrer à plusieurs reprises et j'aimerais approfondir certains points et de donner des repaires clairs sur ce problème compliqué qui nous préoccupe.
Avant tout propos je voudrais que vous soyez convaincus que pour ce gouvernement le problème des médecins à diplôme étranger est un problème important auquel il s'est attelé dès son arrivée. Plus précisément pour le secrétaire d'Etat à la Santé il s'agit d'un problème qu'il souhaite réellement faire avancer.
Je ne vais pas revenir sur le premier exposé historique. Mais juste, quand même, quelques questions. A partir de quand les médecins à diplôme étranger sont apparus dans ce pays comme un problème ?  On a évoqué la loi de 1972. Je crois que c'est une bonne loi, elle a ouvert les perspectives et il ne faut pas revenir sur la loi 72. On a évoqué à juste titre qu'au début elle fonctionnait bien et cela allait même au-delà de 50% de personnes qui avaient une autorisation d'exercice ; dans les premières années c'était 80%. C'est à partir des années 85 que le problème est devenu compliqué. Pourquoi ?  Parce qu'effectivement les directives européennes nous ont obligé à créer une filière unique de formation de spécialistes et donc les CES ont été supprimés. Les CES, vous le savez, formaient également les médecins à diplôme étranger qui venaient faire une spécialité en France de façon égale aux médecins à diplôme français. On a donc à ce moment là crée les DIS pour permettre à des médecins hors communauté européenne de continuer à venir se former dans une spécialité de base en France. Ces DIS ont été faits dans le cadre d'une coopération internationale. Il y a eu des accords inter état sur ces formations que la France proposait dans les pays francophones pour les médecins qui ne pouvaient plus s'inscrire dans les CES. Et on a donc les années 85 - 90 qui sont les années "florissantes" par rapport aux DIS, qui n'est pas régulé, et où beaucoup de médecins de pays francophones viennent s'inscrire à ces DIS. Seuls deux pays n'ont clairement pas reconnu le DIS - l'Algérie et le Sénégal. Quand on regarde aujourd'hui la situation des médecins qui sont dans la situation des médecins étrangers, on voit bien que les pays qui arrivent en premier sont le Maroc, le Liban, la Syrie, en partie la Roumanie, en tout cas pour avant 90, Madagascar et quelques pays d'Afrique francophone - Guinée, Togo et Cameroun. Le reste est totalement marginal. Ces pays là ne sont pas des pays de dictature, les médecins y ont souvent un statut socialement reconnu, des facilités économiques et des niveaux de vie qui sont corrects.
Donc, la première question que ce problème pose est la question de relations internationales. Il faut savoir qu'un certain nombre de gouvernements de ces pays là reprochent clairement au gouvernement français d'avoir "kidnappé" des médecins dont ils ont besoin dans leur pays. Nous ne pourrons pas régler ce problème sans avoir cet aspect international en tête.

Après ça, je voudrais revenir sur l'analyse qui était fait pour la France. En France deux types de problèmes sont posés. Fondamentalement, et on pourrait dire philosophiquement, ça pose la question de la reconnaissance d'un diplôme de médecin. Et puis ça nous pose un deuxième problème, celui de la démographie médicale.
Sur le premier sujet. Est-ce que le fait d'avoir fait des études de médecine, d'avoir obtenu un diplôme dans un pays quelconque nous autorise nous médecins, et je me situe dans la même perspective que vous- je ne suis pas juriste, je suis également médecin - nous permet d'exercer notre art de médecin dans tous les pays du monde sans problème. Je rappelle simplement que si, en tant que médecin, une personne souhaite exercer dans un pays comme Canada ou les USA aujourd'hui, son diplôme n'y est pas reconnu. On lui demandera de passer un examen d'équivalence, un examen difficile, on lui donnera une autorisation transitoire d'exercice et dans certain cas et dans certains états il obtiendra au bout d'un certain temps une  "green card" - carte de travail.
Je crois intéressant de constater que nous, médecins, avons une position particulière à ce sujet et qu'au fond nous devons estimer que parce que nous avons fait des études de médecine et que nous avons une compétence, je dirais traditionnelle, notre art de soigner a quelque chose d'universel, que nous pouvons l'exercer partout. Et si on nous pose la question, nous avons l'impression d'être mis en cause fondamentalement dans ce que nous sommes comme médecins. Je ne sais pas si on peut adhérer à ça. Ca pose un problème. Je remarque que dans pleins d'autres professions, avocat, ingénieur, architecte,...  on ne considère pas que le diplôme qu'on a fait est un diplôme universel qui permet de travailler partout et sans aucun contrôle.
Deuxième question, évoquée dans les interventions précédentes, c'est la question de la démographie médicale dans ce pays. Bien sûr, il y a eu une baisse du "numerus clausus", il y a eu moins d'internes et à ceux qui étaient venus pour se former et occuper normalement des postes de FFI, car ils étaient en formation comme les Internes de spécialité, on a trouvé tout naturel de leur proposer de rester et ils en étaient heureux. C'est peut-être une chance pour notre pays mais, quand on prend un peu de recul, on a 180 000 médecins aujourd'hui. Nous continuons d'avoir une démographie qui augmente. Nous arriverons pratiquement à 200 000 médecins avant de voir cette courbe de démographie diminuer. Nous nous situons dans la moyenne supérieure des pays européens. Certes, l'Italie a un nombre de médecins bien supérieur mais l'Angleterre a deux fois moins de médecins que nous. Donc, nous ne pouvons pas faire impasse sur la démographie médicale, d'autant plus que derrière la question de démographie médicale, dans un pays qui laisse la liberté d'installation - et c'est un choix - derrière cette question se pose effectivement la question des dépenses de santé. L'ensemble de gouvernements précédents n'a pas choisi de réguler autrement que par le moyen du "numerus clausus" la question de nombre de médecins, et donc du nombre d'actes médicaux et du coût que ça représente. Des pays voisins ont fait des choix totalement différents. Je pense à l'Allemagne en particulier. L'Allemagne forme un certain nombre de médecins mais le fait d'avoir le diplôme de médecin n'y signifie absolument pas une autoriation d'exercice en tout cas en secteur libéral qui est régulé par un quota à l'installation. La France n'a pas fait ce choix et donc le problème de la démographie est un problème qui peut partir vite dans le domaine de l'irrationnel car il sous-entend les enjeux très forts sur le plan de l'économie et de la santé.
Alors évidemment, 180 000 médecins la question est toujours la même, y a-t-il pénurie de médecins ou non. Non, c'est clair. Il y a beaucoup plus de médecins aujourd'hui qu'il y en avait il y a trente ans. Mais, il y a effectivement pénurie de certains types de médecins dans certains types d'hôpitaux dans certaines régions de France. Donc, aucun gouvernement responsable ne peut penser qu'il ne doit pas s'atteler à une tache prioritaire de résoudre le problème de la pénurie de certains médecins hospitaliers avec une démographie à 180 000 ou 200 000 médecins. Nous ne manquons pas de médecins ; il s'agit de savoir comment nous voulons les repartir. J'espère que ce gouvernement pourra annoncer les mesures qui montrent que réellement nous comptons inverser la tendance et à la fois dans deux domaines : des mesures d'attractivité de l'hôpital qui sont absolument fondamentales, et une recomposition du tissu hospitalier. Même si j'adhère à beaucoup de choses qu'a dit M. FERREY, je ne peux pas adhérer à un certain nombre de ses propos qui ferait croire aujourd'hui qu'on ferme n'importe comment les hôpitaux en France. Ce n'est pas vrai. Un processus a été instauré, processus du dialogue qui a été fait pour que dans les régions, sous la tutelle des ARH, un certain nombre de réflexion soit mis en place et qu'on se pose la question qu'on a refusée d'aborder pendant un certain nombre d'années, de savoir si telle ou telle activité d'un hôpital est justifiée ou pas. Et je vais répondre tout de suite sur le problème de Pithiviers, car ce qui a été dit est faux. Le service de chirurgie de Pithiviers est aujourd'hui fermé. Et personne, un an après sa fermeture, ne penserait une minute à le rouvrir. Les gens qui ont protesté contre la fermeture, aujourd'hui sont absolument ravis de la solution qui a été trouvée, où les chirurgiens d'Etampes vont à Pithiviers faire des consultations et opèrent à Etampes, dans des conditions de sécurité sanitaire qui sont bien supérieures à celles d'avant. Donc, je crois qu'il y a des choses inexactes qu'on ne peut pas laisser dire. Il y a une réalité de la recomposition du tissu hospitalier pour des raisons de sécurité sanitaire qui sont réelles, c'est obligatoire et il faut le faire. La France souhaite et elle continuera à accueillir des médecins à diplôme étranger - je vais vous expliquer comment - mais elle ne doit pas les faire venir pour maintenir les activités des hôpitaux quand on estime en son âme et conscience qu'il ne faut pas les maintenir. [Et ayons le courage de dire des non-dits : beaucoup de médecins qui protègent les activités médicales (parfois c'est justifié, parfois moins) sont des mêmes médecins qui jamais n'enverraient leur femme et leur enfant dans les services dans les quels ils travaillent certaines fois. Il faut avoir honnêteté de dire un certain nombre de choses pour pouvoir justement réagir de façon positive.]

Alors, vous m'avez demandé de présenter le projet de loi et je vais le faire, naturellement. Ce projet s'articule sur deux points importants.
Premièrement, rectifier les erreurs de passé pour faire un futur qui soit correct, ouvert et juste. Et la première erreur du passé qu'il nous faut rectifier absolument, c'est d'avoir crû que nous pourrions proposer à des pays tiers, qui nous l'ont demandé à une époque, de former des spécialistes en croyant qu'ils allaient repartir dans ces pays là. Ceci est un échec et il faut arrêter ce type de formation. C'est la décision qui a été prise, dès l'an 2000 il n'y aura plus de DIS. Par contre, je rebondis sur ce qui a dit Mr FERREY sur les échanges scientifiques et sur ce qui a été dit sur les mathématiques. Nous ne souhaitons pas du tout mettre la France en dehors du champ des échanges scientifiques. Cela serait suicidaire, c'est vrai que ce qui a été fait dans les textes de loi par le gouvernement précédent il fallait le rectifier et nous avons complété ce texte par le décret d'avril 1997 et la circulaire qui est sortie en septembre dernier. Aujourd'hui nous avons les textes qui permettent de favoriser la venue de scientifiques, de professeurs, des gens qui ont fait des spécialités dans leur pays, qui ont une insertion professionnelle et souhaitent venir chercher en France des formations complémentaires très spécialisées, spécifiques, visant telle ou telle technique chirurgicale, telle approche de telle pathologie. Ceci peut ce faire par des formations courtes. Cela concerne à la fois des juniors (formations complémentaires) et des seniors (professeurs dans leur pays qui souhaitent enseigner dans le nôtre). Le dispositif est en place depuis la fin septembre, il favorise l'aspect carte de séjour et il est faisable en 1 mois de temps. Donc non au DIS et oui à l'ouverture scientifique et aux échanges internationaux.
Deuxième erreur du passé : nous n'avons pas réalisé dans quelle situation absurde nous avons mis un certain nombre d'entre vous en vous laissant travailler dans les hôpitaux tout en vous demandant aujourd'hui un contrôle de connaissances. Il faut instaurer un contrôle "à priori" et un affichage clair de ce que le pays souhaite. C'est ce que font les autres pays, Canada, les USA. Il est certain qu'il n'est pas possible de dire aujourd'hui que nous avons besoin en France des cardiologues, des dermatologues, des neurologues, par exemple, toutes spécialités probablement totalement sur dimensionnées, sur excédentaires pour au moins les vingt ans qui viennent. Il faut être clair sur nos objectifs. Il y a des spécialités où nous avons absolument aucun manque. Il faut le dire d'emblée pour que les gens le sachent.
Deuxièmement il faut assumer, tous ensemble, ce passé commun. Le positiver. Pour cela nous croyons fermement qu'il nous faut intégrer correctement et tout à fait normalement les médecins qui ont décidé de choisir notre pays comme pays et qui ont été reconnus compétents par leur pairs.
Alors, évidemment, j'arrive à la fameuse discussion qui a occupé beaucoup de temps, à savoir comment est-ce qu'on reconnaît une compétence. Je pense que ce débat dépasse largement le domaine de la médecine : est-ce que le BAC est un examen de compétence, est-ce que la première année de médecine est un bon moyen pour reconnaître les compétences des futurs médecins, est-ce que l'Internat, tel qu'i existe aujourd'hui, est un vrai examen qui reconnaît une vrai compétence et quelle compétence ?  Ce qui me semble juste, ça été dit, effectivement ce pays a une tradition d'examens, une tradition de concours, en particulier pour la fonction publique et je ne peux pas adhérer non plus aux propos de Mr FERREY faisant croire que le PAC serait un examen qui ne concernerait pas la discipline pour la quelle on se présente et qu'on ne tiendrait pas compte des titres et travaux.
Je crois que les deux examens qui sont aujourd'hui proposés comme reconnaissance de compétences sont ce qu'ils sont. D'une part le CSCT. Comme on l'a dit, ce n'est pas un examen spécifique pour les médecins à diplôme étranger, c'est un examen que passe tout étudiant français à la fin de son deuxième cycle des études de médecine. C'est un examen généraliste. Le deuxième examen est celui du PAC, examen calqué sur le concours de PH type IV, avec la même procédure d'élection du jury, avec la même procédure du choix des thèmes, c'est à dire pas très pointus dans la discipline. Je rappelle que c'est un examen par discipline, contrairement au CSCT. C'est un examen qui demande une connaissance générale dans sa discipline et qui tient compte, pour une part importante, 30% (on pourrait éventuellement faire plus) au même titre que pour les PH type IV, des titres et travaux et des services rendus. Alors, plutôt que de tout refaire tout le temps, c'est vrai que nous avons choisi de garder ces deux examens. L'examen du PAC et de CSCT, deux versions différentes d'un contrôle de compétences mais qui nous paraissent nécessaires dans la culture de notre pays, pour que le problème se règle correctement. Quant à savoir si le simple fait d'avoir rendu services pendant les années dans les hôpitaux devrait suffire à considérer qu'on est compétent, je regrette de dire que si probablement pour beaucoup de cas c'est sans doute vrai, il y a quand même un certain nombre de cas où ça n'est pas vrai. Et je pense en particulier à la situation des chirurgiens. D'ailleurs les deux contrôles de compétence pour les chirurgiens au fond ne sont probablement pas adaptés car il n'y a pas de contrôle de la vrai compétence de chirurgien qui est la compétence en bloc opératoire. Un certain nombre de chirurgiens ont pris les médecins à diplôme étranger, et on peut le comprendre tout à fait, pour tout simplement éviter d'être de garde 365 jours sur 365 ce qui est totalement inhumain et ce qui est la réalité de certains hôpitaux dont je pourrais vous citer le nom - en Champagne-Ardennes, dans le Centre, en Bourgogne ou dans certaines régions de Pas-de-Calais. Dans ces cas là on a accepté un certain nombre de médecins dont on sait que la compétence n'est pas forcément celle qu'on souhaiterait, parce qu'on ne peut plus accepter d'être de garde tout le temps et on préfère que quelqu'un partage. Donc cette réalité là est certes modeste mais je ne peux pas la passer sous silence et de toute manière je crois que le meilleur moyen de régler le problème est de maintenir deux examens de compétence au choix : CSCT d'un côté et PAC de l'autre.
Ce que nous souhaitons faire, à partir de ces deux examens, c'est qu'ils aboutissent à la même conclusion, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. C'est à dire la plénitude d'exercice. C'est le seul moyen logique pour faire en sorte qu'on ne garde pas les médecins à diplôme étranger dans une filière ghetto, dans une filière qui leur serait spécifique. Il faut que une fois passées ces étapes là, quelle que soit celle qu'ils ont choisie, CSCT ou PAC, ils aboutissent à la plénitude d'exercice, qu'on mette, d'une certaine manière, les compteurs à zéro et qu'alors ils soient à égalité par rapport à un médecin à diplôme français et qui veut se présenter à un certain nombre de postes hospitaliers.
Je voudrais également signaler pour le statut des PAC, qu'il y a un décret qui est parti au Conseil d'Etat, et qui doit revaloriser l'entrée dans la carrière PAC de manière à ce qu'aucun médecin qui prenne un poste de PAC ne perd de l'argent par rapport à son statut précédent, c'est peut être pas suffisant mais c'est déjà quelque chose. Je rappelle qu'il y a des poste de PAC dans les CHU. Il n'est pas possible pour un médecin français qui a fini son Clinicat, qui a 35 - 36 ans, il n'est pas possible d'avoir dans un CHU un poste de Assistant spécialiste. Ce qui veut bien dire que aujourd'hui le médecin à diplôme français, dans le contexte actuel des postes hospitaliers, ne pourra pas rester dans l'hôpital où il souhaiterait rester, alors que le médecin à diplôme étranger qui est venu faire sa formation dans le CHU pourra lui avoir un poste de PAC dans le même CHU. Je crois que si on n'a pas conscience de ça, on ne comprend pas pourquoi un certain nombre de jeunes médecins sont opposés à ce que nous progressions sur ce dossier et si nous ne répondons pas d'une manière ou d'autre à cette inquiétude qui est la leur, nous arriverons seulement à vous opposer les uns contre les autres ce qui n'est pas notre but. Donc, nous souhaitons que ces deux examens aboutissent à la plénitude d'exercice.
Mais il faut d'emblée préciser que cette plénitude d'exercice est une plénitude au sens de la loi de 1972 .....     [ fin de la bande sonore ] .... Ce qui nous a été imposé par l'Europe a conduit l'état Français à reprendre la prérogative de la notion de diplôme de médecin. Vous savez que maintenant un médecin qui a un DES est inscrit automatiquement à l'Ordre. Ce n'est pas l'Ordre qui décide de l'accepter ou non. Il n'a pas le choix. C'est l'état français qui a décidé qu'à partir du moment où on a son DES on s'inscrit à l'Ordre dans sa discipline. Pour ce qui est de ce qu'on appelle l'ancien régime, avant cette fameuse loi européenne et cette loi de 82, pour l'instant la prérogative a été laissée au Conseil de l'Ordre. Et donc c'est un vrai sujet sur lequel  nous nous sommes penchés dès notre arrivée, car on a beaucoup parlé de Conseil de l'Ordre ici, on a beaucoup jugé effectivement anormal que certains médecins ne puissent pas s'inscrire au Conseil de l'Ordre. Nous pensons qu'il faut probablement aller jusqu'au bout d'une certaine logique, qui est que la question de la reconnaissance de la compétence ne doit pas être du domaine du Conseil de l'Ordre, mais doit bien être une prérogative de l'état français. Et pour cela (nous avons demandé au Conseil d'Etat de faire un rapport qui sera rendu prochainement) nous envisageons dans un deuxième temps de modifier la loi de manière à ce qu'effectivement ça soit bien l'état français qui décide pour tout un certain nombre des situations atypiques, dont fait partie celle des médecins à diplôme étranger. Je vais vous donner l'exemple de médecins généralistes qui souhaitent faire de la psychiatrie et ont obtenu le concours de PH en psychiatrie et ne sont pas inscrits à l'Ordre comme spécialistes mais bien comme généralistes. Il y a donc un problème, qui a été évoqué comme un problème de discrimination des médecins à diplôme étranger, alors que ça n'est vraiment pas ça le sujet. Il est exact qu'à l'hôpital nous avons des médecins (à diplôme français ou à diplôme étranger) qui exercent les compétences sans que celles-ci soit reconnues, de façon équivalente en ville. Alors, est-ce que cette situation est anormale ? Je pense qu'elle n'est pas strictement anormale. Elle mérite qu'on y réfléchisse de façon très poussée. Il est certain que l'hôpital a toujours été un lieu de formation, a toujours été le lieu où les médecins sont dans des statuts hétérogènes, à des niveaux différents de leur cursus professionnel, et que ce n'est pas forcément anormal d'avoir à l'hôpital des gens qui travaillent pour se former.
Je voudrais relever quelque chose qui ne me parait pas juste sur le plan du droit. Les statuts d'Attaché ne sont pas des statuts d'exercice illégal de la médecine. Ce sont des statuts qui sont rattachés à des textes, en particulier à un décret que j'ai ici et que je laisserai à un certain nombre de vous qui me l'ont demandé. Ces décrets qui sont inscrits dans le cadre de la fonction publique, et le droit de la fonction publique n'est pas toujours semblable au droit de travail, sont passés en Conseil d'Etat, ils ont été jugés par les juristes de Conseil d'Etat comme parfaitement réguliers et qu'il n'y a pas d'exercice illégal de la médecine. Pas plus que quand on est Interne en formation ou FFI ou médecin associé. On rentre dans un cas défini dans notre droit, validé par les juristes de notre pays.

Pour terminer, je voulais répondre à un certain nombre de questions. Si nous mettons la plénitude d'exercice pour le PAC il pourra se présenter au concours PH (que, par ailleurs, nous réformons mais ce n'est pas le sujet d'aujourd'hui). Il passera le concours sur titres et travaux, il y a des modalités particulières, il n'y aura pas de limite d'âge et il est très simplifié dans sa modalité par rapport à l'exercice antérieur qu'on demandait. Le PAC n'est pas une situation satisfaisante sur le plan de la rémunération certes, nous en sommes d'accord. Mais si nous mettons le PAC au niveau de la rémunération des PH, vous comprenez bien que c'est totalement illogique. On ne va pas avoir d'un côté des PH avec une rémunération PH et de l'autre les PAC qui ont la même rémunération que les PH. A ce moment là, ils faut qu'ils soient PH, [réaction de la salle] c'est plus simple il n'y aura pas deux statuts. Mais tous ne veulent, peut-être, pas être PH et d'autre part pour être PH, comme pour un Interne, Chef de clinique, etc.. on passe devant un jury sur titres et travaux. Il y en aura beaucoup qui seront PH. Je le pense. Mais ça ne peut pas être un passage automatique, ça me parait tout à fait clair. Réellement la rémunération des PAC ne peut pas être celle des PH, sinon ça n'a pas de sens. Elle doit être une rémunération correcte et la première chose qui était nécessaire de faire, c'était que ceux qui rentrent dans ce statut ne perdent pas d'argent. Ceci n'est pas fait aujourd'hui mais ça paraîtra au JO très prochainement. Ce sujet est réglé.
Quid des exclus ? Le système, tel qu'il est proposé par le gouvernement fait en sorte que jusqu'à 2001 chacun aura le droit de choisir la modalité de son intégration, CSCT ou PAC. Sans exclusivité. Ceux qui auraient échoué du côté du PAC pourront se présenter au CSCT et vice versa, mais c'est plus difficile car ils ne peuvent pas tous se présenter au PAC. Mais là aussi, le gouvernement tente de présenter un projet de loi qui supprime ce qui a été présenté ici - les aberrations de l'accès au PAC, qui nécessitent d'être au poste à la date précise. Donc il y aura des modalités simplifiées d'accès au PAC mais à un moment donné il faut s'arrêter. Après 2001 il faudra mettre en place un autre système. J'espère qu'il y aura le moins possible d'exclus de cette situation mais on ne peut pas garantir qu'il ne puisse pas y en avoir. Encore une fois je vous renvoie la réflexion initiale, est-ce que systématiquement parce que j'ai un diplôme de médecin, je dois exercer comme médecin dans le pays que j'ai choisi.
Dernière chose, je pense à ceux qui s'imaginent, parce qu'ils attendent depuis longtemps, qu'ils n'auront pas l'autorisation d'exercice par le système du CSCT et de la loi de 72. Nous nous sommes engagés de faire en sorte, et pas seulement pour les médecins à diplôme étranger, que cet examen soit un diplôme national validant, permettant de changer de filière, permettant p.ex. de se présenter à un certain nombre de concours administratifs, permettant d'ouvrir des possibilités également vers la Santé Publique. Ca me parait très important car nous avons un gros déficit dans la Santé Publique dans ce pays. Tout le monde le sait. Donc, ouvrons des perspectives qui ne sont pas celles de la médecine praticienne, médecine prescriptive.

Voilà brossé très grossièrement l'ensemble du dispositif qui nous parait légitime, en sachant parfaitement qu'il ne résoudra pas toutes situations mais qui, j'espère, ne mettra plus les médecins à diplôme étranger dans les situations dans lesquelles on les a mis et qui vous ouvre, à mon avis, une perspective d'intégration normale et positive dans ce pays.