Les questions que j'ai à exposer sont passablement compliquées
— mais j'ai conscience que la grande majorité de ceux qui sont dans
cette salle les connaissent déjà parfaitement. Je m'adresserai
donc par priorité, dans cet exposé que j'essayerai de rendre
le plus pédagogique possible, aux quelques personnes qui ne connaissent
pas ou qui connaissent moins bien ces questions.
Les choses sont compliquées parce que le droit hospitalier est
déjà par lui-même très compliqué, parce
que les statuts des médecins étrangers sont multiples, et
parce que la situation est complexe, en raison d'une série d'impératifs
contradictoires. Mais en même temps, on pourrait dire que les choses
sont très simples. Le parallèle est en effet frappant entre
la situation des médecins étrangers, pourtant très
qualifiés, et celle des travailleurs immigrés, qui sont des
prolétaires. D'un côté comme de l'autre on a une même
situation de discimination objective : impossibilité de devenir
médecin de plein exercice malgré l'équivalence, voire
l'identité des diplômes, exercice du métier dans des
conditions discriminatoires, en n'ayant droit ni aux mêmes carrières,
ni aux mêmes rémunérations, ni aux mêmes prérogatives,
selon qu'on est français ou étranger, qu'on a un diplôme
français ou un diplôme étranger. D'un côté
comme de l'autre, encore, on constate le recours à une main d'oeuvre
dont a besoin, mais seulement dans la mesure où on en a besoin.
Donc, on barre l'accès à la profession de médecin
pour protéger les médecins français de la concurrence
dans le secteur libéral, et parallèlement on utilise les
médecins à diplôme étranger pour boucher les
trous dans les emplois et les secteurs laissés en déshérence
par les Français - anesthésie, psychiatrie - et dans les
hôpitaux autres que les CHU. Autrement dit, les médecins à
diplôme étranger, comme les travailleurs immigrés naguère
et encore aujourd'hui en partie, occupent les emplois dont les Français
ne veulent pas, et parallèlement on fait en sorte qu'ils ne puissent
pas faire concurrence aux Français là où il y a déjà
trop de médecins, à savoir dans le secteur libéral.
Pour mieux comprendre la situation actuelle, il me paraît utile
de repérer les étapes d'une évolution qui remonte
à l'avant-guerre, et dans laquelle la renaissance de l'hôpital
public, à partir de 1959, marque une date importante.
Je commencerai par rappeler que la protection - au sens " protectionniste
" du terme - du secteur libéral est un phénomène ancien
en France. La réorganisation de l'hôpital public consécutive
à la réforme Debré de 1959 a, par la suite, engendré
des besoins nouveaux — j'allais dire en " main-d'oeuvre " —, et la façon
dont on a répondu à ces besoins a débouché
sur une situation d'anarchie réglementaire et bureaucratique. Et
puis, au début des années 1990, et surtout à partir
de 1993, on a voulu "remettre de l'ordre" et donner un coup de frein à
l'emploi des médecins à diplôme étranger : cela
a donné notamment les textes que vous connaissez, de 1995. Mais
sans apporter de solution aux problèmes posés, la loi en
a créé de nouveaux : je terminerai donc en évoquant
les impasses auxquelles on a abouti, laissant à d'autres le soin
de présenter les projets actuellement en prÈparation.
I/ La protection de la médecine libérale contre la concurrence
des médecins à diplôme étranger. Rappelons quelques
dates. A la Révolution française déjà, en principe,
il faut avoir un diplôme français pour exercer la médecine
en France, mais il existe une possibilité pour le gouvernement d'accorder
ce droit à des médecins étrangers gradés dans
des universités étrangères. Il s'agit d'autorisations
révocables, ce qui induit une certaine précarité,
mais elles sont dans l'ensemble accordées assez libéralement.
Plus près de nous, la loi de 1892 pose à nouveau l'exigence
de principe d'avoir un diplôme français, mais les autorisations
anciennes sont maintenues, et les médecins titulaires d'un diplôme
étranger peuvent obtenir des dispenses d'examens et de cours qui
font que finalement ils peuvent relativement facilement obtenir les diplômes
français.
Enfin, la loi la plus importante, vous le savez sans doute, c'est,
en avril 1933, la loi Ambruster, votée sous la pression des médecins,
qui craignent - vous voyez que c'est une obsession ancienne - la concurrence
que peuvent leur faire les réfugiés, crainte qui s'accentue
avec l'arrivée d'Hitler au pouvoir et la perspective de voir affluer
les juifs allemands. Donc désormais on exigera pour être médecin
la nationalité française et un diplôme français.
Autrement dit, quelqu'un qui vit en France et qui devient français
ne pourra pas de toutes façons exercer la médecine en France,
sauf à recommencer toutes ses études, parce qu'il n'a pas
de diplôme français. Mais bientôt on estime que ce n'est
pas suffisant, et en 1935 on va interdire aux médecins naturalisés,
même s'ils ont un diplôme français, d'exercer immédiatement.
Sous prétexte que les Français doivent accomplir leur service
militaire, on obligera les naturalisés à attendre pendant
une durée équivalente à celle du service militaire,
voire deux fois plus longue. Je ne cite que pour mémoire la loi
de 1940 qui impose la nationalité française à titre
originaire, car elle n'est pas spécifique aux médecins et
s'applique aussi à l'ensemble des fonctionnaires sous Vichy. Elle
sera abrogée en 1944, mais on laissera subsister les autres dispositions.
De sorte que pour être médecin, aujourd'hui encore, il
faut remplir trois conditions : 1• être français ou ressortissant
communautaire, ou marocain ou tunisien (c'est une séquelle du régime
de protectorat) ; 2• avoir un diplôme français ou communautaire
reconnu équivalent ; 3• être inscrit au tableau de l'Ordre
des médecins. Il y a toutefois quelques exceptions. Certaines sont
tellement limitées que je m'abstiendrai mÍme de les citer.
La seule véritable exception a été introduite par
la loi de 1972 : elle permet à ceux qui ont un diplôme français
mais qui sont étrangers, ou à ceux qui, français ou
étrangers, ont un diplôme étranger, d'obtenir par autorisation
ministérielle le droit d'exercer la médecine en France.
La procédure est longue et complexe. Il y a d'abord des
épreuves à passer, puis l'avis d'une commission, enfin l'autorisation
ministérielle, délivrée sur la base d'un quota annuel.
Je n'ai pas le temps de détailler cette procédure. Simplement
on constate qu'au départ elle était relativement ouverte
puisque presque 50% des demandes aboutissaient ; mais par la conjonction
des éléments que je vais rappeler, on en est arrivé
en 1992 à 5% seulement d'autorisations accordées. Or
les médecins qui font la demande sont la plupart du temps durablement
installés en France, ils ont souvent acquis la nationalité
française et ne peuvent envisager un retour dans leur pays d'origine.
Pourquoi une telle baisse du taux des demandes qui aboutissent ? Parce
que le nombre des demandes a considérablement augmenté -
elles sont passées en vingt ans de 393 à 1800 -, tandis que
parallèlement le quota d'autorisations a baissé de moiti.
Il a baissé de moitié parallËlement à l'instauration
et au resserrement du numerus clausus, parce qu'on estime qu'il ne serait
pas normal que l'accès à la profession soit facilité
pour les étrangers au moment où, pour les Français,
le numerus clausus se durcit. Cette procédure fonctionne sur des
bases qui parfois sont critiquées, mais on voit mal, en tout état
de cause, comment un système qui conduit à éliminer
95% des demandes pourrait échapper à la contestation, alors
que forcément il écarte des candidats qui ont les compétences
requises. On est bien dans un schéma de protectionnisme. Il faut
protéger les médecins libéraux, et au-delà
les intérêts de la Sécurité sociale.
II/ Le renouveau de l'hôpital public à partir de 1959
et de la "réforme Debré", et plus encore à partir
des années 1980, va engendrer une médicalisation accrue des
établissements hospitaliers, un renforcement des gardes et des astreintes,
donc des besoins plus importants. Bientôt ces besoins ne vont plus
pouvoir être assurés par le circuit habituel des étudiants
en médecine qui ont passé l'internat et qui suffisaient à
combler les trous. Pourquoi? A cause de la baisse des effectifs d'internes
consécutive à la réforme de l'internat de 1982, à
cause de la suppression des CES, du renforcement du numerus clausus, du
manque d'attrait des postes de praticiens hospitaliers. Et c'est à
ce moment là que la conjugaison entre la baisse des effectifs et
les besoins accrus va pousser les hôpitaux à avoir recours
dans des proportions importantes à des médecins à
diplôme étranger. D'autant plus qu'à cette époque
arrivent en France un nombre important de médecins étrangers
originaires des pays de Maghreb et du Moyen Orient, pour des raisons qui
ne sont pas seulement économiques mais aussi souvent politiques.
Ceci fait qu'en 1994, un rapport de l'Académie de médecine
- dont la neutralité est sujette à caution mais dont les
chiffres
sont probablement exacts - évalue à près de 8 000
le nombre des médecins à diplôme étranger dans
les hôpitaux publics, soit 24% des effectifs, qui assurent notamment
environ la moitié des gardes de nuit. Les deux tiers d'entre eux
ont acquis la nationaltié frnçaise. Je parlais tout à
l'heure d'une anarchie réglementaire et bureaucratique - pourquoi
? parce que les statuts sont extrêmement divers et surtout parce
que les personnes sont employées dans des conditions très
contestables au regard des conditions posées par le code de la Santé
publique, au point qu'on peut prétendre qu'elles exercent la médecine
de façon illégale.
Parmi ces catégories qui sont très nombreuses, il y a
d'abord les étudiants. En fait, ce sont de faux étudiants
: ils s'agit de médecins qui sont venus faire une spécialisation
en France, qui sont inscrits dans les Diplômes interuniversitaires
de spécialité [DIS], et qui exercent des fonctions d'internes
— ce sont les " faisant fonction d'interne " [FFI]. Ce statut d'étudiant
est un artifice juridique qui arrange tout le monde : il leur permet à
eux d'obtenir une carte de séjour à titre étudiant,
et il justifie qu'on les emploie dans ces postes où ils sont sous-payés.
En 1991 - c'est le premier signe du coup d'arrêt dont on reparlera
dans un instant -, on a essayé "d'assainir" la situation, de restreindre
les possibilités de recrutement, mais on a créé des
situations intolérables pour les intéressés à
qui on a dit : " c'est fini, vous avez encore un an ou deux, et après
stop ".
A côté de ces " FFI ", il y a les médecins associés
qui à leur tour ont des statuts variables. On peut en énumérer
quatre : - les professeurs, maîtres de conférences, chefs
de clinique et assistants associés, qui correspondent aux emplois
classiques de l'enseignement universitaire, puisque dans toutes les disciplines
on peut recruter des professeur et des maîtres de conférence
associés ; - les praticiens hospitaliers associés, qui sont
très peu nombreux (leur nombre ne peut pas dépasser 1% de
l'effectif total) ; placés sous l'autorité du chef de service
et non sous sa responsabilité, ils ont la plénitude de l'exercice
de la médecine, ce qui pose problème puisqu'ils ne sont pas
inscrits à l'Ordre ; - enfin les attachés associés
et les assistants associés qui, contrairement aux précédents,
ne jouissent pas en principe de toutes les prérogatives attachées
à l'exercice de la médecine et se trouvent placés
sous la responsabilité du chef de service ; mais c'est là
encore un artifice puisque dans la pratique on leur laisse des compétences
plénières. Même sans entrer dans les détails
on voit bien le flou dans lequel le système fonctionne et les problèmes
qui en résultent : à la fois pour les intéressés
et pour le fonctionnement normal des services hospitaliers.
III/ Le coup de frein. C'est pour tenter de mettre fin à cette
situation que l'on va, à partir de 1991, avec le texte sur les "FFI"
qu'on a déjà évoqué, et surtout avec la loi
de 1995 consÈcutive au rapport Steg et au rapport de l'Académie
de médecine, prendre une série de mesures législatives
et réglementaires qui ont pour objectif de donner un coup de frein
à l'emploi des médecins étrangers ou à diplôme
étranger. On constate que " ça ne va pas ", mais le diagnostic
n'est pas toujours correctement posé, de sorte qu'on prend des décisions
qui se révèlent inapplicables. Le meilleur exemple est celui
des " FFI " : le décret de 1991 pose une règle brutale, dont
on s'aperçoit aussitôt que l'application poserait des problèmes
insurmontables ; on décide donc de reporter sa date de mise en oeuvre
par une simple circulaire, ce qui est évidemment totalement illégal.
Vient ensuite le "rapport Steg" : c'est un rapport sur les urgences,
qui ne traite qu'incidemment la question des médecins à diplôme
étranger. Le constat est assez pessimiste en ce qui concerne les
dysfonctionnements du système des urgences, qui révèle,
dit--il, une situation anarchique. Dans certaines spécialités
l'accueil repose entiËrement sur les internes et les "FFI", dont les
compétences sont inégales, et sur qui ont fait peser des
charges et des responsabilitÈs anormalement lourdes. Il constate
aussi qu'il y a un grand nombre de postes vacants, notamment dans le secteur
de l'anesthésie, et que par conséquent on fait appel à
des remplaçants étrangers - ce qui permet de masquer la grave
et réelle sous-médicalisation des services d'urgence.
En 1994, un rapport de l'Académie de médecine - dont
la tonalité n'est pas franchement sympathique à l'égard
des médecins à diplôme étranger - explique que
nombre d'entre eux ne sont décidément pas très compétents,
et que de surcroït ils sont souvent dans une "situation critiquable,
voire irrégulière" (ce dernier constat n'est pas nécessairement
faux, simplement il montre les contradictions d'une administration qui
d'un côté utilise tous ceux dont elle a besoin, de l'autre
refuse de leur donner des titres de séjour pour éviter de
stabiliser leur situation : on trouve un exemple identique dans l'éducation
nationale, avec l'embauche de maîtres-auxiliaires étrangers).
Le rapport - qui se préoccupe surtout du manque de qualification
des intéressés - propose de réduire le flux des médecins
étrangers dans les hôpitaux et parallèlement d'encourager
le recrutement des médecins français en augmentant leur rémunération
et en améliorant leur conditions d'exercice. C'est un peu la thèse
que soutenait Lionel Stoléru, alors secrétaire d'Etat au
travail manuel, en 1979 : il disait que si on améliorait le statut
du travail manuel on n'aurait plus besoin de main d'oeuvre étrangère.
A la suite de ce rapport, on a voulu mettre un coup d'arrêt aux
dérives constatées ; mais outre qu'on a placé les
intéressés dans une situation intolérable, on n'a
nullement réglé les problèmes de fonctionnement et
de recrutement que rencontrent les hôpitaux.
Au centre de cette tentative de remise en ordre il y a la loi du 4
février 1995 et les textes qui l'ont suivie. Le dispositif comporte
deux volets. D'une part on pose en principe qu'à partir de 1996
les hôpitaux ne pourront plus recruter de nouveaux médecins
à diplôme étranger s'ils n'ont pas passé et
réussi le concours que l'on décide de créer. Et d'autre
part on dit aux médecins concernés : si vous voulez rester,
il faut d'abord qu'on teste vos compétences (sous entendu : sur
lesquelles on a des doutes), donc vous allez passer un concours, le concours
de Praticien Adjoint Contractuel [PAC], et si vous ne le réussissez
pas tant pis pour vous, on vous maintiendra en fonctions encore pendant
trois ans et ensuite vous devrez partir.
Or ce système - et c'est la raison pour laquelle nous sommes
ici aujourd'hui - a fait la preuve de son inadaptation, quel que soit le
point de vue o l'on se place. On voit bien la philosophie du système
: on va intégrer les plus méritants, mais sans leur donner
accès au secteur libéral, parce que sinon eux aussi fuiraient
l'hôpital pour aller s'installer dans le privé et on n'aurait
à nouveau plus assez de médecins dans le secteur hospitalier.
Il y aura donc ceux qui seront déclarés "dignes" mais qu'on
va enfermer à l'hôpital et les autres qu'on va rejeter. Mais
indépendamment même du sort réservé aux intéressés,
on n'a pas pris garde au fait que la réforme n'apportait aucune
solution aux problèmes de l'hôpital lui même.
La loi crée le statut de "PAC". Pour y accéder il faut
avoir trois ans d'exercice et passer un concours. Ces PAC sont inscrits
au tableau de l'Ordre des médecins, ce qui permet de se mettre en
conformité avec les exigences du Code de la Santé publique,
mais on les inscrit sous une rubrique spéciale, qui leur interdit
d'exercer à titre libéral. Il s'agit donc clairement d'un
statut qui pérennise et même renforce la ségrégation
entre médecins français et médecins étrangers
ou à diplôme étranger.
IV/ Les impasses actuelles. Le système mis en place n'est donc
pas acceptable. Parce qu'il exclut trop de monde, y compris donc des personnes
qui ont fait la preuve de leur compétence. Parce qu'il n'intégre
pas vraiment ceux qu'il prétend intégrer. Et parce qu'il
met en danger le fonctionnement des hôpitaux.
Ceux qui ont réussi le concours sont maintenus dans un statut
précaire puisqu'il n'y a pas de passerelles entre le statut de PAC
et le plein exercice de la médecine : ils ne peuvent pas devenir
praticiens hospitaliers, et ils ne pourront jamais exercer en ville. En
même temps on constate que du point de vue de la rémunération
le passage du statut d'associé au statut de PAC a entraïné
une baisse de salaire parfois importante. Ils se trouvent donc dans un
espèce d'impasse professionnelle avec la seule perspective de rester
PAC toute leur vie.
Pour les autres, le système mis en place fonctionne comme une
machine à exclure et c'est bien ainsi qu'il a été
conçu. Ceux qui font fonction d'interne [FFI] ne pourront plus être
renouvelés au-delà d'une certaine date (qu'on a jusqu'ici
sans cesse reculÈe), de mÍme que les attachés associés
et les assistants associés. Que deviendront-ils après ? s'ils
sont de nationalité étrangère, pourront-ils obtenir
le renouvellement de leurs papiers et se maintenir en France ? s'ils sont
franÁais, quelles perspectives d'intégration professionnelle
leur donne-t-on ? On dira que ces problèmes n'ont pas à interférer
avec les considérations d'intérêt général.
Mais justement, même du point du vue de l'intérêt général
le système n'est pas satisfaisant. Les directeurs d'hôpitaux
et les chefs de service savent bien que les services ne peuvent fonctionner
sans les médecins à diplôme étranger.
Et donc, ce qu'on décide de façon tonitruante, on est
ensuite obligé de l'atténuer par des circulaires, de façon
tout à fait illégale puisqu'une circulaire ne peut pas décider
qu'on fera autre chose que ce que la loi et le décret ont dit. En
1996 on a apporté un correctif à la loi, en prévoyant
des assouplissements et des dérogations, mais ceci n'empêche
pas qu'il y a encore des gens dans les hôpitaux qui ne remplissent
pas les conditions prévues par le Code de la Santé publique,
c'est-à-dire qui pratiquent la médecine sans être inscrits
à l'Ordre, de sorte qu'on peut prétendre avec quelque vraisemblance
que de telles pratiques tombent sous le coup de l'exercice illégal
de la médecine.
Voilà pourquoi le système imaginé en 1995 ne peut
pas fonctionner. Je crois que tout le monde en a conscience, y compris
les pouvoirs publics. Reste à savoir comment on a l'intention de
modifier la philosophe de ce système. Ce sera l'objet du débat
qui va suivre.
* Je remercie Cyril Wolmark pour son aide précieuse.