A. L'exercice de la médecine aux termes de l'article L356 CSP

La règle de principe est la suivante  Pour exercer en France, il faut :
- être de nationalité française
- être titulaire d'un diplôme d'Etat français de docteur en médecine
- être inscrit sur le lableau de l'Ordre des médecins
Des dérogations ont toutefois été apportées à ce principe.
- Concernant la condition de nationalité, les ressortissants tunisiens et marocains sont assimilés aux citoyens français, il en est de même pour les citoyens Andorrans. Le bénéfice de la clause de nationalité a également été étendu aux ressortissants des Etats membres de la Communauté Européenne.
- Concernant la " nationalité du diplôme ", une exception au principe est prevue : les diplômes délivrés par un Etat membre de la CEE sont pris en compte de la même manière que les diplômes français.
Enfin une exception générale, introduite par la loi du 13 juillet 1972, est contenue dans l'article L356 CSP.
Elle concerne soit des personnes étrangères titulaires d'un diplôme d'Etat français (cas d'un étranger arrivé en France mineur qui suit ses études de médecine dans les universités françaises dans les mêmes conditions que les étudiants français) soit des personnes françaises ou étrangères titulaires d'un diplôme étranger reconnu équivalent au diplôme français par le ministre des Universités.
Elle se décompose en trois étapes.
- examen du CSCT (Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique)
- avis d'une commission
- autorisation individuelle d'exercice délivrée par le ministre chargé de la Santé publique
Le nombre maximum d'autorisations délivrés est fixé chaque année par arrêté du ministre de la Santé en accord avec la commission susvisée. L'effectivité de cette disposition se heurte actuellement à des difficultés croissantes dues à l'augmentation du nombre des demandes face à une diminution des autorisations (pour l'année 1997, seules 80 autorisations ont été délivrées). Certains candidats ayant été reçu à l'examen attendent depuis plus de 10 ans.
Le terme médecin à diplôme étranger (MDE) est donc inpropre, il faudiait lui substituer celui de médecin à diplôme extra-communautaire. Pour des raisons de commodité, 1es deux expressions seront toutefois indifféremment employées dans la suite de l'exposé.
Voilà rapidement brossées les conditions d'exercice général de la médecine en France. La situation est légérement différente dans les hôpitaux. Les dispositions de l'article L356 CSP restent toujours applicables ; mais certains statuts permettent aux médecins à diplôme étranger de participer au service public hospitalier.

B. La participation dès médecins à clipfôme étranger au servièè public hospitalier : les entorses à l'article L 355 CSP

Les praticiens à diplôme étranger employés à l'hôpital ne répondent pas aux exigences posées par l'article L356 CSP. Des statuts à part ont été créés. Ils se repartissent essentiellement en deux catégories.

1. Les étudiants
La première catégorie est constituée de médecins étrangers venus en France suivre une formation spécialisée, ces praticiens étant souvent employés un tant que Faisant Fonction d'Interne (FFI). Ces médecins ont suivi leur formation dans le cadre des Diplômes interuniversitaires de spécialisation (DIS et DISC ancien ou nouveau régime) ou dans celui des attestation de formation spécialisée (AFS) ou attestation de formation spécialisée approfondie (AFSA).
Le statut d'étudiant est très fréquemment un artifice juridique. L'hôpital ne pouvant que proposer des postes de faisant fonction d'interne, il embauche sur ce poste des médecins à part entière. Il est à noter que des étudiants peuvent aussi être embauchés dans le cadre de statuts d'attachés associés.
La clarté juridique est ici inversement proportionnelle à l'utilité de ces étudiants (ou faux étudiants) en médecine.

2. Les médecins spécialistes
La deuxième catégorie est composée de médecins déjà diplômés dans leur spécialité et qui exercent en qualité de médecin associé. Ils ne sont pas inscrits au tableau de l'Ordre des médecins.
Sous cette appellation se cache quatre statuts différents qui correspondent à des fonctions différentes.

- Les praticiens hospitaliers associés exercent sous l'autorité du chef de service, et ont la plénitude de l'exercice de la médecine. Cette catégorie est extrêmement résiduelle dans la mesure où le nombre des praticiens hospitaliers associes ne peut excéder l % des l'effectifs des praticiens en activité.

- Les professeurs, maîtres de conférence . chefs de clinique, associes des universités peuvent être chargés de fonctions hospitalières dans un CHU (Centre Hospitalo Universitaire), à l'exception de chefs de service. Ces fonctions peuvent intervenir dans le cadre du statut d'attaché associé.

- Les attachés associés sont des médecins ayant achevé leurs études médicales mais qui ne remplissent pas les conditions exigées par l'article L356 CSP. Ils disposent de contrat d'un an renouvelable. Ils exercent sous la responsabilité du chef de service. Par conséquent, ils ne peuvent juridiquement exécuter que des actes médicaux et pharmaceutiques de pratique courante.

- Les assistants associes ne satisfont pas aux exigences de l'article L356 CSP, mais disposent de titres qui leur permettent d'accéder à ce statut. Ils disposent de contrats de trois ans renouvelables une fois. Eux aussi exercent sous la responsabilité de chef de Service.

3. Les leçons à tirer d'un dispositif législatif opaque
En résumé, l'exercice de la médecine en ville est réservé aux ressortissants français titulaires d'un diplôme français. L'exercice en milieu hospitalier, quant à lui, autorise la présence des médecins à diplôme étranger, mais uniquement sous des statuts plus ou moins précaires (rémunérations inférieures à celle de leur collègue français, aucune sécurité d'emploi).

C. L'origine de la présence des médecins à diplôme étranger dans le système hospitalier français

1. Données statistiques
La population des médecins à diplôme étranger est évaluée à 7900 personnes selon le raport du Professeur Mercadier présenté devant l'Académie nationale de médecine le 26 avril 1994. Ils représentent 24% des effectifs des hôpitaux publics français (rapport Mercadier). Ils assurent près de la moitié des gardes de nuit dans les différents services de l'hôpital, dont les services d'urgence. Enfin, deux tiers des médecins à diplôme étranger sont de nationalité française (rapport du professeur Paul Malvy, 25 octobre 1994).

2. Raisons historiques
Le recours à ces praticiens étrangers, qui s'est notablement amplifié dans les années 1980, s'explique par la conjugaison de deux tendances contraires. " D'une part la médicalisation accrue des établissements hospitaliers et notamment des hôpitaux généraux due à la spécialisation des services, au renforcement des dispositifs des gardes et astreintes et à la médicalisation des urgences et, d'autre part, à la baisse des effectifs médicaux, consécutive à différents facteurs : la suppression de l'internat de région sanitaire et des certificats d'études spéciales à la suite de la réforme du troisième cycle des études médicales, le renforceinent du numerus clausus et le manque d'attractivité des postes de Praticien hospitalier. " (Alexis DUSSOL, directeur du centre hospitalier de Montauban - RD sanit. soc. 32 (2). Avril-juin 1996. Pp 330-340).
Ce décalage entre les besoins de fonctionnement des établissements et les moyens médicaux a correspondu par ailleurs à l'arrivée en France d'un nombre important de médecins étrangers originaires principalement des pays du Maghreb et du Moyen Orient contraints de quitter leur pays pour des raisons politiques ou économiques.
Il n'était guère satisfaisant de voir ces médecins, dont beaucoup de surcroît ont acquis la nationalité française, maintenus dans le cadre de statuts précaires et peu rémunérateurs alors même qu'ils exercent des responsabilités équivalentes à leurs collègues français. L'acuité de cette situation, ajoutée au quasi blocage de la procédure d'intégration avec autorisation ministérielle d'exercice, ne pouvaient que presser les pouvoirs publics d'intervenir. C'est ce qui a été fait par la loi DDOSS du 4 février 1995, complétée par trois décrets du 6 mai 1995, deux arrêtés des 9 et 10 mai 1995, puis par une nouvelle loi du 28 mai 1996 et un nouveau décret du 31 juillet 1997.

A. Les conditions d'accès au nouveau statut de Praticien adjoint contractuel

La loi du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre sanitaire et social complète dans son article 3 l'article L356 du code de la santé publique. Sans modifier l'économie générale de l'article (ce qui a été écrit précédemment reste applicable), la loi du 4 février 1995 introduit la possibilité pour certains médecins soit étrangers et titulaires d'un diplôme français, soit français ou étrangers titulaires d'un diplôme étranger de valeur scientifique reconnue comme équivalente par le ministre chargé des universités d'être intégrés dans le service public hospitalier, mais uniquement en qualité de contractuels.

Les intéressés doivent avoir satisfaits à un concours, le concours PAC (Praticien Adjoint Contractuel) du nom du statut qu'ils obtiennent après le succès à cette épreuve. La dernière session de ce concours doit théoriquement avoir lieu en 1999.

Pour postuler à ce concours, il faut avoir exercé pendant au moins trois ans dans un établissement public de santé ou dans un établissement privé participant au service public hospitalier à la date d'entrée en vigueur de cette loi, c'est à dire au 9 mai 1995.

Les règles de comptabilisation de la nature et de la durée des services étaient définies de manière extrêmement stricte par le décret du 6 mai 1995. Le décret du 30 juillet 1997 abrogeant le précédent décret, les a légèrement élargies. Selon ce texte, il faut ,pour pouvoir accéder au concours PAC, avoir exercé comme chef de clinique associé, assistant associé, attaché associé, faisant fonction d'interne ou interne (pendant trois années). Pour certains de ces statuts (attaché associé), un certain nombre de vacations sont exigées, les stages sont pris en compte. Enfin, il est possible de panacher les périodes accomplies dans le cadre de ces différents statuts, même s'il y a eu interruption.
L'élargissement progressif des conditions et l'empilement des textes est le symptôme d'une loi difficilement applicable qui a du être corrigé pour éviter de mettre en péril le système public hospitalier.

En résumé, trois conditions doivent être réunies pour pouvoir devenir praticien adjoint contractuel
 l/ des conditions relatives à la nationalité
- être étranger à diplôme français
- ou français ou étranger à diplôme extra-communautaire
2/des conditions relatives à l'exercice
- avoir exercé pendant trois ans à la date du 9 mai 1995
- les fonctions prises en compte sont faisant fonction d'interne, assistants associes, attachés associés, chef de clinique associés.
Les modalités de comptabilisation (les trois années sont contenues dans le décret du 30 Juillet 1997
 3/ des conditions relatives au concours
- avoir réussi les épreuves. Trois présentations sont autorisées.
 

B. Le régime du nouveau statut : une intégration partielle

La loi prévoit un régime particulier applicable aux médecins qui ont réussi le concours PAC.
La loi du 4 février 1995 complétée par les décrêts du 6 mai 1995 et du 30 juillet 1997 et arrêtés des 9 et 10 mai 1995 prévoit une "intégration partielle" (ibid.) des futurs praticiens adjoints contractuels. Certes, il dispose de la plénitude d'exercice et exercent sous l'autorité (et non plus sous la responsabilité) du praticien hospitalier responsable du service.

Il faut noter que sur le plan juridique, la différence entre sous l'autorité, et sous la responsabilité est de taille. En pratique, cependant, cette différence n'existe quasiment pas. Ce changement aboutit donc à la régularisation d'une situation de fait.

De surcroît, l'exercice de la médecine est limité au secteur hospitalier. Dans ce cadre, ils sont contractuels et sont inscrits sous une rubrique spécifique au tableau de l'Ordre des médecins.

Enfin, alors qu'ils exercent des fonctions équivalentes à celles de praticien hospitalier, ils ne bénéficient pas des mêmes modalités de rémunération et d'avancement La grille de rémunération est telle que certains médecins, en perdant leur ancien statut, vont subir une perte de salaires.
 

C. Les exclus de cette intégration partielle

1. La situation précaire des personnes ne pouvant accéder au nouveau statut
Pour les médecins actuellement en exercice qui n'ont pas réussi les épreuves du concours PAC ou qui ne remplissent pas les conditions pour y accéder, la situation est précaire. Les attachés associés et les assistants associés peuvent être renouvelés dans leur fonction, Les Faisant Fonction d'Interne, quant à eux, ne peuvent voir leur contrat prolonger que s'ils remplissent les conditions pour passer les épreuves. Le renouvellement n'est possible que jusqu'en 1999.

Différentes circulaires (17 octobre 1997 puis 3 août 1998) sont intervenues pour maintenir en fonction ces médecins. On ne peut donc que constater la nécessité de les conserver dans le système hospitalier français.

De surcroît, ces médecins se trouvent dans une situation anormale au regard de l'exercice illégal de la médecine. En effet, l'article L372 relatif à l'exercice illégal de la médecine, dispose que la non-inscription à l'ordre des médecins est constitutif de ce délit. Or aucun des statuts mentionnés n'est inscrit sur le tableau de l'ordre, 1es médecins occupant ces statuts sont donc juridiquement passibles de ce délit. Une loi est nécessaire pour faire cesser cette situation et inscrire ces médecins sur le tableau de l'ordre.

Par ailleurs, à trop exclure, la loi a du être modifié pour que les hôpitaux puissenft accueillir des étudiants et chercheurs étrangers.

2. Très vite, la loi du 4 février 1995 a révélé ses travers, notamment vis à vis des étudiants et chercheurs étrangers.
La loi prévoit également qu'à partir du 1er janvier 1996 les hôpitaux ne pourront plus recruter de médecins à diplôme extra-communautaire autres que ceux qui ont réussi le concours PAC. Cet alinéa contredit la volonté de co-développement que l'actuel gouvernement semble appeler de tous ses voeux, mais aussi les recommandations du rapport Weil reprises par l'exposé des motifs de la loi dite "Chevènement" qui indique clairement que "l'intérêt de la France aussi bien que son prestige lui commandent d'accueillir réfugiés, étudiants, chercheurs ".

La loi du 4 février 1995 a donc subi un correctif par la loi du 28 mai 1996 qui dispose que certains médecins peuvent être autorisées individuellement à exercer temporairement la médecine en vue d'exercer des fonctions d'enseignement et de recherche à condition qu'elles exercent des fonctions hospitalières et universitaires en qualité de médecin depuis 6 ans.

Une dérogation du même type est prévue pour des médecins qui viennent en France pour compléter leur formation à la condition qu'ils justifient de leur qualité de médecin et d'une fonction hospitalière et universitaire depuis au moins trois ans. Ces deux exceptions au principe de non-recrutement demeurent cependant limitées.
La loi du 4 février 1995, même retouchée, est donc peu satisfaisante à bien des égards. Elle n'intègre que partiellement des médecins qui ont exercé dans des hôpitaux français depuis au moins trois ans en 1995 (au moins 6 ans en 98), dont la valeur scientifique de leur diplôme a été reconnue et enfin qui ont passé un nouvel examen : les épreuves du PAC. Elle perpétue des statuts précaires pour des médecins indispensables à la continuité des soins, ou les exclut tout bonnement.

Enfin, elle n'atteint pas les objectifs affichés lors de son adoption et bafoue certains prncipes à valeur constitutionnelle.

A. Des présupposés erronés

1. Un statut toujours précaire : l'absence de passerelles
La loi avait pour but au moment de son adoption d'intégrer pleinement les médecins à diplôme étranger dans le service public hospitalier. Ainsi, un statut non précaire devait être mis en place. L'étude du dispositif législatif prouve que la réalisation n'a pas suivi l'intention.

Le maintien de la précarité se traduit aussi par l'inexistence de passerelles entre le statut de PAC et le plein exercice de la médecine. Ainsi, un PAC ne peut à l'heure actuelle devenir praticien hospitalier, encore moins exercer en ville. De telles passerelles ont été préconisiés par  le Professeur Arniel dans le rapport daté du 13 mars 1998 qu'il a remis au ministère. Seule une nouvelle loi pourrait prévoir le plein exercice de la médecine pour les praticiens adjoints contractuels.

2. La compétence : un faux débat
Lors du vote de la loi, 1'argumenit de la compétence ou plutôt de l'incompétence de certains médecins à diplôme étranger a également été avancée. Les médecins à diplôme exitra-communautaires n'ayant "pas (pour certains) atteint le niveau exigé pour 1'exercice de la médecine " (Mme Simone Veil, présentation du projet de loi devant le Sénat, JO 1994, p 5632), il fallait qu'ils prouvent leur qualification en passant de nouvelles épreuves.

Ce raisonnement se heurte à deux séries de réalités.
Tout d'abord, la valeur scientifique de leur diplôme a été reconnue par le ministre chargé des Universités. Ensuite, ne disposant que de contrats renouvelables, les médecins à diplôme étranger sont soumis pour le renouvellement de leur contrait à l'approbation du chef de service. S'ils n'étaient pas suffisament qualifiés, leur supérieurs hiérarchiques pouvaient les licencier, ce qu'ils n'ont pas fait.
Enfin, ils ont tous exercé pendant plusieurs années et détiennent une compétence de fait indéniable sauf à admettre qu'un patient admis à l'hôpital avait une chance sur quatre d'être soigné par une personne incompétente.
L'argument de la compétence ne tient donc pas. La loi qui l'a porté non plus.

B. Des principes bafoués

Le système mis en place par la loi du 4 février 1995 viole donc le principe d'égalité en créant un statut à part pour les " heureux " ( ?) élus du concours.

Pour les autres (ceux qui ne peuvent accéder au statut), la volonté d'intégration affichée par le gouvernement actuel est purement et simplement occultée. Les français (par naissance, déclaration ou naturalisation) à diplôme étranger sont condamnés à aller s'inscrire à l'ANPE. La plupart du temps, d'ailleurs, ils ne peuvent bénéficier des prestations chômage. Les étrangers à diplôme étranger risquent de perdre leur carte de séjour et donc d'être éloignés du territoire alors même qu'ils ont très souvent des liens familaux et personnels avec la société française (liens protégés par l'article 8 de la Convention Européene des Droits de l'Homme). Cette loi est donc un puissant facteur d'exclusion.
Mais elle constitue également un danger pour la sécurité sanitaire. Eu égard à l'importancé des médecins à diplôme étranger dans le service public hospitalier, toute diminution de leur nombre met en péril le bon fonctionnement des services, et ce dans leurs aspects les plus " sociaux ", urgences, gardes de nuit, hôpitaux dévalorisés en périphérie des grandes villes.

Cette analyse conjuguée au refus de la stigmatisation de l'extranéité nous a donc conduit a créer la Commission pour l'égalité des droits de tous les médecins exerçant en France. En tant que citoyens et usagers du service public, nous souhaitons ardemment une modification législative fondée sur la continuité du service public et l'égalité de droits. En tant que membre de cette commission, nous avons suivi de près les avatars de ce système et sommes à même d'initier un débat construit autour de valeurs républicaines.